这几天，一则新闻让人很揪心。
新闻报道男孩被狗咬伤13天后发作狂犬病，次日去世了，去世前男孩还打过3针狂犬病疫苗。
这个事件，一下子引起了社会恐慌。原本，我国就有比较严重的狂犬病恐慌。这几天，我微博首页上的爱问医生诊室里，咨询狂犬病的人，明显比以前要多许多。
今天，我就从医学角度来解释，男孩为什么在打了狂犬病疫苗后还会发病身亡。被疯狗咬伤后，我们该怎么处理。
我们要说清楚以下几个问题。
1、狂犬病病*是如何进入人体并导致人体发病的？狂犬病病*存在人体或者动物的什么地方？
狂犬病病*和我们平常所熟悉的大部分病*侵入人体的途径不一样。我们平时所熟悉的病*，比如乙肝病*，艾滋病病*，可以随血液循环，到达全身，但是，狂犬病病*，在血液里是找不到的。
狂犬病病*是一种嗜神经病*。人被唾液里有狂犬病*的动物咬伤后，狂犬病病*在咬伤部位的肌肉组织中复制，然后通过运动神经元的终板和轴突到达中枢神经系统。
根据侵入的病*量、受伤部位运动神经元终板的密度以及病*接近中枢神经系统的距离，病*到达神经中枢的时间（通俗地讲，就是大脑）从5天到几年不等（一般为2-3个月，很少超过1年）。
病*到达神经中枢后，要么被抗体清除（这个时候因为打疫苗，体内有了抗体。）要么就会在3到5天内发病。
同时，病*到达神经中枢后，开始沿着神经轴突的顺向轴浆流动向外周扩散，从而通过这些感觉神经感染肌梭、皮肤、毛囊以及其他非神经组织，如唾液腺、心肌、肺和腹部内脏器官，只有病*从中枢扩散到了外周后，患病的人或者动物的唾液里才会有病*。
简单地说，患狂犬病的动物或者人，血液里是没有狂犬病病*的。
简单地说，人被疯狗咬伤后，存在于疯狗唾液里的病*先进入肌肉，在肌肉里缓慢复制，再进入神经。狂犬病病*要沿着神经及其缓慢地上行到到中枢神经系统，只有病*到达中枢神经系统以后，人才可能发病。
简单地说，由于头面部神经丰富，而且离开大脑很近，颅神经又很粗大，狂犬病病*沿神经干进入大脑的时间，可以短到5天。
2、狂犬病病*进入人体后，可以被什么清除？什么情况下能够被清除而不发作狂犬病？
狂犬病病*的特异性抗体可以清除进入人体的狂犬病病*。
狂犬病病*的特异性抗体来源有两个方面：
一种是外援，就是人体狂犬病免疫球蛋白，含有狂犬病病*的抗体，可以立即中和体内的狂犬病病*。打进去马上可以起到清除病*的作用。
一种是打了狂犬病疫苗以后，自己体内产生的抗体。
但是，有一个需要注意的点是，抗体必须在病*到达神经中枢之前达到有效浓度，才能阻止狂犬病病*对大脑的损害。人体注射狂犬病疫苗第一针后，7到14天产生抗体。抗体要达到有效浓度，起码需要15天左右的时间。
3、为什么有些人被疯狗咬伤除了打狂犬病疫苗外，还要注射免疫球蛋白？
人体注射狂犬病疫苗后产生有效抗体，需要15天左右的时间。
人体的头面部和颈部神经组织非常丰富，病*在神经组织内容易复制，增值。头面部和颈部又靠近神经中枢，离开神经中枢的距离近，有大量颅神经通入脑内。所以，人被疯狗咬伤头面部的话，狂犬病病*从伤口侵入到到达神经中枢的时间比较短，可以短到5天。
这样，人被疯狗咬伤后，光注射狂犬病疫苗，来不及产生有效的抗体来保护。这种情况，除了注射狂犬病疫苗外，还要注射免疫球蛋白。在注射了疫苗却还没有产生抗体的情况下，注射免疫球蛋白，提供抗体来保护人体。
实际上狂犬病疫苗接种失败多数都出现在第一针开始后的20天之内，主要是头面部被严重咬伤的患者。如果过了这个时间还未发病，以后再发病的可能性几乎不存在。
但是，长生生物事件表明，假狂犬病疫苗也可能存在，这个就很可怕了。长生生物不倒闭清算，天理难容啊！
视频报道中看到的男孩的照片我从*金眼的视频报道中，看到了男孩眼部受伤，有破口。这就符合必须使用免疫球蛋白的要求。男孩在被咬伤后13天发病，14天身亡。因为狂犬病病*进入神经中枢3到5天后才会发病，那么推测狂犬病病*从伤口进入大脑的时间，大约在8到10天。
因此，该男孩的处理中，曾有打免疫球蛋白就没有失误。
人狂犬病免疫球蛋白用法非常关键：及时彻底清创后，于受伤部位用本品总剂量的1/2作皮下浸润注射，余下1/2进行肌内注射（头部咬伤者可注射于背部肌肉）。因为病*侵入人体的第一关是伤口处的肌肉。
4、男孩病发身亡，会不会是另外一次疯狗咬伤所导致？当然，这种可能性概率极低极低。
医生要考虑的，和普通人不一样。如果能够扑杀那只咬人的狗，取出狗的脑子，检测到狂犬病病*并且和男孩神经系统内的病*抗核衣壳单克隆抗体的抗原分型同源，那么就百分百可以确认了。
5、即使打了免疫球蛋白和正规接种了狂犬病疫苗，被疯狗咬伤的人，仍旧有一定概率发作狂犬病。
对于狂犬病暴露预防失败，病例还是比较多的，国内外都有很多专业的文章分析和介绍。其中，《HenryWilde.FailuresofPost-ExposureRabiesProphylaxis.InfectiousDiseasesJournalofPakistan.;16:65-68》上分析了15例狂犬病暴露预防失败的病例，总结了失败的原因，我就翻译过来，做个说明。其他的专业文章，分析的内容，大致也包含在这些原因之内，所以不再一一举例了。
文章中认为，狂犬病暴露预防失败，主要有以下五个原因。
a、人狂犬病免疫球蛋白的用法不对，仅仅做了肌肉注射，而没有做伤口周围的皮下浸润注射，或者没有做全部伤口的周围皮下浸润注射。
b、疫苗或者免疫球蛋白质量不好。这个，长生生物事件已经说明了。
c、咬伤后进入伤口的病*数量巨大。
d、病*直接被注入了神经。这种头面部的咬伤更容易发生。
e、以目前的医学认知，还有无法解释的不明原因。
6、被狗咬伤后，最重要的处理是反复用水冲洗伤口，给伤口彻底清创。
公元年，法国里昂，一头患狂犬病的黑熊冲入人群咬伤20人后逃跑，6人立即就医，14人加入追杀黑熊战团。在追过一条宽多米宽河流后，狂熊被杀死。就医的6人死于狂犬病，追杀熊而过河的14人没事！这是法国最早记录狂犬病的病例。由此，医生发现了水洗狂犬咬伤伤口的重要！即使没有狂犬病病*，狗的嘴巴里，有各种细菌，有些是致病细菌。因此狂犬病咬伤后治疗两个原则：伤口彻底冲洗清创，创面敝开引流而不缝合，都是考虑到狗嘴里有很多的致病细菌，这样处理都是为了防止伤口感染。
我给狗咬伤病人冲洗伤口。用碘伏消*了伤口周围正常的皮肤，围绕伤口一周打局麻药。打完局麻，再彻底冲洗。冲洗的液体，先后是自来水、肥皂水和生理盐水。先冲洗外面，再冲洗伤口里面。
也就是说，被狗咬伤后，自己可以及时用大量自来水冲洗伤口，然后再就医。
对于狂犬病病*的方方面面，我已经尽量用通俗的语言来说明了，说了那么多，也不知道大家能不能读明白。我希望，男孩的悲剧不会再重演。
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