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3月25日，中国艾滋病网络研讨会等你来。
在人类免疫缺陷病*（也称艾滋病*，HIV）流行的最初十年，因为缺少有效的治疗药物，很多HIV相关的疾病发生率也相当高，HIV相关痴呆症就是其中之一。当时的晚期HIV感染者中，HIV相关痴呆症的患病率约为15%，每年的发病率为7%[1]。
不过随着抗反转录病*治疗（ART）的出现，越来越多的患者能够得到较好的病*抑制和免疫恢复，HIV相关的疾病在这些患者中也越来越少出现。
在无症状期，即有部分HIV感染者已经出现轻度的认知损害。即使实现了病*学抑制，仍有患者会出现轻度的认知障碍。在延长寿命的同时，提高患者的生活质量也是非常重要的，因此近年来，除了病*学抑制外，包括长期免疫恢复、患者自我报告的生活质量，以及神经精神健康等问题都逐渐受到重视。
在认知障碍这一领域，过去几十年，出现了很多研究方向，也带来了很多可讨论的问题，例如，用什么标准来定义HIV感染者的认知障碍？它和什么因素有关？如何筛查、诊断和管理这种认知障碍？
对此，我们特别邀医院的石川教授对这一领域的讨论进行了综合的梳理。
01HIV相关认知障碍判定标准的争论
目前广泛应用的定义标准是年提出的HIV相关神经认知障碍（HAND）标准，也称为Frascati标准，但HAND标准在实际应用中存在一些争议，例如，在HAND标准下，HIV相关认知障碍的发生率高达50%，与临床实践中的观察不一致[2]，而且在HIV阴性的对照群体中，也有相当一部分被归类为认知障碍。可见HAND标准略显宽松，造成了假阳性的可能，这种检测报告无疑对HIV患者的心理状态造成更大压力。
为了弥补HAND标准的限制，目前也有一些其他的定义标准，按照这些标准，认知障碍的发生率明显要低很多，但它们还需要更多的临床验证。
表一：HIV相关认知障碍判定标准对照
在这种背景下，显然，临床上对HIV相关认知障碍的诊断和筛查是比较困难的，既缺少“工具”，还有较多的干扰因素，像抑郁、焦虑、物质滥用和使用药物等多种疾病和生活方式都会对认知功能产生影响，难以判断患者的认知障碍是否与HIV相关。
02HIV相关认知障碍的潜在原因
对于HIV相关认知障碍的潜在原因有很多假设，包括HIV本身及其导致的炎症和并发症；HIVRNA逃逸；生活方式；老龄化；以及ART的*性等。
在感染后，HIV可能会借助被感染的单核细胞和淋巴细胞穿过血脑屏障，进入大脑，一方面它们可能会直接侵袭大脑中的小胶质细胞等免疫细胞[3]，另一方面还可以间接地通过糖蛋白gp等蛋白引起持续性免疫反应，对神经元造成影响[4]。这些机制导致的神经元损伤可能无法通过ART得到逆转。
虽然尽早开始ART可以将血浆中的HIV控制在无法检测的水平，但部分患者会出现比较罕见的脑脊液HIVRNA逃逸，即脑脊液中的HIVRNA水平处于可检测到的状态，或者高于血浆中的HIVRNA水平。
这可能与ART的耐药性、较低的CD4细胞计数和脑脊液中药物浓度不够有关，有研究发现，增效的蛋白酶抑制剂（PI）是脑脊液HIVRNA逃逸的重要危险因素[5]。不过需要注意的是，基于增效的PI的ART方案通常是感染了耐药病*株的患者的换药备选方案，因此，究竟是药物还是耐药性导致的HIVRNA逃逸仍然需要研究来验证。
除了HIV本身的影响外，HIV感染者中吸烟、酒精和药物滥用的比例较高，这些不良生活方式也可能通过神经中枢系统*性影响认知功能。
图片来自pexel.